Cada Cual Atiende su Juego


En nuestro país las Obras Sociales presentan distintos mecanismos de administración y control. Los afiliados, además del aporte –voluntario u obligatorio- que realizan para acceder a ellas, abonan montos extras en consultas, estudios y farmacias. Así y todo, ante la inconformidad con la atención que reciben, optan muchas veces por el sistema público, que no puede negar la asistencia. Este libre juego actúa en detrimento de las posibilidades de brindar salud por parte del Estado. Aquí un aporte
para poder armar este gran rompecabezas.

Por Josefina Oliva


“Lo primero que hay que definir es que las Obras Sociales forman parte del sistema solidario. Ni las prepagas, ni aquellas que tienen como objetivo el lucro son Obras Sociales. En segundo lugar, la definición del sistema de seguridad social y las Obras Sociales en la Argentina tienen que ver con el tema de la solidaridad. Ésta se expresa en tres vectores: el que más gana aporta por el que menos gana, el más joven aporta por el más viejo, y el más sano aporta por el más enfermo. Esas tres patas de la solidaridad se expresan tanto en la seguridad social previsional como en las Obras Sociales”, define el director médico de Ospida (Obra Social Personal de Imprentas,
Diarios y Afines), Jorge Rachid.
Sin embargo el vasto mapa de las Obras Sociales (OS) existentes en la Argentina se presenta como un rompecabezas, en el que se encuentran gran diversidad de marcos regulatorios y de control. Este sistema, lejos de motivar un camino que contribuya a la solidificación de una política de salud estatal, interpone circuitos paralelos que encarecen al “sistema solidario”.
Para el año 2008 el Indec indicaba un total de 283 OS de las cuales 206 son sindicales con 12.459.359 afiliados; 27 de personal de dirección con 1.038.416 afiliados; el PAMI con 3.503.292, y otras 49, con 1.230.114. En el informe “Inequidad en el acceso a la salud en la Argentina”*, del economista especializado en temáticas de salud, Daniel Maceira, se especifica que el 56% de la población cuenta con algún mecanismo de seguro social, ya sea obra social sindical, provincial o PAMI; mientras que el 10% de los individuos cuenta con una cobertura prepaga de seguro individual y un 34 % aproximadamente de la población no cuenta con seguros formales y recurre
al sistema público (hospitales y centros de Atención Primaria de Salud).
En “Inequidad…”, su autor, quien es también investigador del CONICET, indica que “la Argentina posee un sistema de salud segmentado. Esto implica la inexistencia de un fondo único que permita asegurar y ofrecer un paquete homogéneo de servicios a toda la población. Así, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria (pago de bolsillo) o compulsiva (retenciones salariales), de los aportantes y sus familias. Un esquema de aseguramiento social diseñado para toda la población permitiría reducir los desembolsos individuales y, de esta forma, otorgar el derecho a toda persona de acceder a un paquete de servicios relativamente homogéneo”. “Estos subsistemas se comunican e incluso se financian mutuamente negativamente, es decir, se dan subsidios cruzados, del sector privado al sector público y viceversa, y eso hace más ineficiente aún el sistema”, destaca la ex ministra de Salud de la Nación, Graciela Ocaña.
Para ella el mayor problema del sistema en la Argentina es el “federalismo”. “Si la salud es federal es muy difícil que podamos tener una misma matriz de atención, porque cada provincia ha resguardado para sí esa competencia”.
A través de la ley 23.360 se estableció en 1988 que tanto las OS nacionales, las de personal de dirección y las prepagas son reguladas y deben ser controladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) de la Nación.
En este sentido se destaca el PMO (Programa Médico Obligatorio), mediante el cual se establecen las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar todas las OS que se rigen por ese organismo .No ocurre lo mismo con las provinciales, que quedan por fuera de esa legislación. Desde la SSS indican que el hecho de que no estén incluidas, no quiere decir que no estén “invitadas a participar del sistema”.
En el rompecabezas de las OS cada cual atiende su propio juego. Las provinciales no tienen un organismo común de control “ni tienen incentivos de tenerlo”, aclara Maceira. Lo único que las unifica hasta ahora es la COSSPRA (Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina), “una institución que se está reorganizando y permite cierta relación entre OS, pero todavía no avanzó en una estructura que tenga, por ejemplo, un paquete de servicios propios”. La regulación queda así a merced de cada provincia, lo que determina la gran diversidad del sistema. “Como las OS dependen del empleador,- que es el gobierno provincial-, está sujeto a los vaivenes de los gobiernos y de la capacidad fiscal de cada provincia”, explica el investigador. Materia Pendiente consultó a la COSSPRA por este asunto, pero no hubo respuesta desde el organismo.
Con la plata de los trabajadores Según se establece en el artículo 16 de la ley 23.360, para las obras sociales sindicales el aporte que realizan los trabajadores en relación de dependencia es “equivalente al tres por ciento (3%) de su remuneración. Asimismo, por cada beneficiario a cargo del afiliado titular, (…) aportará el uno y medio por ciento (1.5%) de su remuneración”. A esto se suma la contribución a cargo del empleador que es “equivalente al cinco por ciento (5 %) de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia”.
Por su parte, en el PAMI el aporte de los beneficiarios es de un 3 %. En tanto que en las Obras Sociales provinciales varía. En el caso de la Provincia de Buenos Aires IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial) retiene el 4,8 % al afiliado y otro 4,8 aporta el Estado provincial haciendo un total del 9,6 por ciento. Pero a esas cifras también es preciso sumarle los descuentos por los coseguros, los cuales muchas veces son voluntarios, pero otras tantas obligatorios.
Es el caso, por ejemplo de los trabajadores de la Universidad Nacional de La Plata, que además del descuento del IOMA tienen el de la Dirección de Servicios Sociales (DSS) -un 6% del sueldo básico. Entre uno y otro la quita suma alrededor del 10,8 por ciento. Además de los descuentos, el afiliado paga el bono de consulta –cuyo valor
varía en las OS según la “categorización” del profesional. Y, dependiendo de la obra social de que se trate, una vez en el consultorio, muchas veces los pacientes deben abonar un monto efectivo extra.
En el caso particular del IOMA, al acceder a su página web existe un ícono que destaca “el cobro indebido es una enfermedad que se previene”. Sin embargo esos mecanismos ilegales continúan.
Además, las OS autorizan a ciertos profesionales a trabajar dentro del sistema pero cobrando honorarios libres que llegan a los 300 pesos la consulta. En el caso de IOMA paralelamente se faculta a ese profesional a prescribir -tanto recetas como estudios- por la obra social. Si no fuera así “tal vez sería un freno” para que tal lógica siguiera, manifiesta el doctor Luis Gambarotta, ex médico auditor de Pediatría del IOMA. “Alguien diría: ‘yo iría a ver a tal pero aparte de lo que me cobra tengo que abonar lo que me indica. ¿Cómo hago?’”.
Así, fuera ya del consultorio y una vez en la farmacia el afiliado debe abonar los medicamentos, que tienen diferentes costos según el caso. La mayoría de las OS presentan una cobertura del 100% para ciertas situaciones específicas (maternidad, primer año, pacientes oncológicos, diabéticos, enfermedades sanguíneas, etc.); y si se guían por el PMO, el 70% de la droga de marca registrada más económica para enfermedades crónicas y un 40% para un listado más abarcativo de productos. Aunque
en el caso de IOMA, como en el de cualquier obra social estatal provincial, varían
porque la cobertura es por monodrogas (Ver Porcentajes y montos).
El pago de la obra social, el bono, el extra de alguna consulta, el copago de los medicamentos… “Realmente al afiliado se le saca mucho dinero extra a la cuota, y es que el sobre abuso del sistema y el distanciamiento entre lo aportado en función de los sueldos básicos y el costo actual de los procedimientos de la salud -sin escartar la pululación de ‘intermediarios’- imposibilita el sostén de las OS”, opina Gambarotta. Además “lo obtenido por las mismas está dirigido casi íntegramente a lo privado y mínimamente a lo estatal”, afirma.
Más allá de de las diferentes formas de regulación, los mecanismos de financiamiento de la mayoría de las coberturas no tienen prestadores propios “así que subcontratan, ‘tercerizan’, explica Maceira. “Y eso lo hacen fundamentalmente en el sector privado y en algunos casos en los hospitales públicos. En las provincias normalmente la negociación se realiza con las asociaciones de clínicas y sanatorios de cada una. Esto es importante porque son dos actores locales -que tienen una trayectoria de relación que se mantiene eternamente, entonces tienen más incentivos a negociar, intentar acordar, protegerse, no transferir ni absorber salvajemente el riesgo- a diferencia de las obras sociales nacionales o del PAMI que son actores nacionales
que operan en cada provincia”.

Caros negocios

En el informe de Maceira, “Inequidad…”, se puede ver cómo los porcentajes de beneficiarios por tipo de obra social varían según el tipo de ingreso. Mientras que el 35% de la población del rango más pobre posee cobertura de la seguridad social, estos valores se elevan a 68% y 65% para los dos rangos más ricos. Paralelamente,
el sistema privado cubre aproximadamente el 4% de la población más pobre del país, mientras que el 23% del sector más rico posee un seguro privado de salud. En el extremo opuesto, el sistema público otorga cobertura a más de 61% de la población más desprotegida, valor que se reduce hasta llegar a 12% en los grupos más ricos (ver Cuadro 1).
Sin embargo “la primera fuente de atención utilizada por los individuos no necesariamente está relacionada con el mecanismo formal de aseguramiento que posee”, advierte el investigador, ocasionándose así cruzamientos entre los diferentes sistemas. De esta forma aclara a Materia Pendiente que “en la medida que haya pacientes que contribuyen a una obra social provincial, nacional, de personal de dirección, y se atienden en un hospital público con el cual no hay convenio o uno que no recibe un pago de la obra social, -no del paciente, porque el paciente ya pagó-, se encuentra un subsidio cruzado de una obra social hacia el hospital público, que es la institución con menor financiamiento, y eso afecta la equidad y la eficiencia del sistema”.
Por diferentes razones, -los montos que se deben pagar además del aporte por la cobertura, o simplemente para evitar hacer colas y trámites-, las prestaciones que podrían y deberían ser aprovechadas por los sectores de menos recursos son utilizados por aquellos que sí disponen de una cobertura. Uso y abuso
Las complejidades que se presentan en el sistema de obras sociales son muchas. “Lo único que se puede intentar es frenar el abuso de la utilización. No puede ser que vaya una señora por cuarta vez en un mes a hacerse una ecografía porque le duele el abdomen. No puede ser pero nadie lo frena”, dice el doctor Gambarotta criticando así el “hiperconsumo” de las consultas. “En distintos países de Europa, por ejemplo, no
existe el derecho a ir directamente a un pediatra por el costo que tiene el specialista, sino que antes tiene que pasar por un médico generalista. Eso tiene que ver con que acá el sistema es muy libre para una cuestión cuyos costos se han ido a
las nubes. Y esto nadie lo controla, y no hay forma de sostenerlo si no está el Estado atrás tapando el agujero. Porque no sólo el afiliado debió pagar la consulta al pediatra, como un médico especializado, sino que a la misma obra social esa consulta también le sale más cara”.
“Las razones por las cuales el 40% de la población atendida en el sector público cuenta con un mecanismo de cobertura formal son variadas”, explica Maceira. Puede atribuirse a las prestaciones de emergencia por accidentes en la vía pública, que dirigen la internación de urgencia a la institución pública más próxima; a la existencia de mecanismos de aseguramiento social cuya prestación es de muy baja calidad; o por las buenas referencias que se identifican en algunos servicios. Lo que permite ver por un lado, cómo los diferentes recursos de los trabajadores activos presentan ante los sistemas de cobertura diferentes circuitos; y cómo al mismo tiempo el financiamiento del Estado en salud muchas veces sale y pocas vuelve. En este punto el director médico de Ospida, Jorge Rachid es contundente: “Las Obras Sociales tienen que reformular su sistema de atención. Hay una frase que para mí es un lema: ‘Las OS no pueden estar sometidas a la libre elección del médico’. Cuando alguien se afilia a una prepaga te da una cartilla de prestadores. No puede ir a cualquier lado. ‘Porque tienen que proteger sus costos’, te dicen. Entonces por qué las obras sociales tienen que estar sometidas al sistema de la libre elección, es una barbaridad”, problematiza y advierte que hay que recuperar la atención médica primaria o el médico de familia como guía de entrada al sistema para evitar el abuso que se produce por la libre elección.
Rachid suma otra denuncia “contra algunos sectores médicos” que tomande “rehén al paciente” cuando les indican, por ejemplo, “sin esta prótesis no garantizo la operación’. Y ésa vale 33 mil pesos, cuando existe la que marca el PMO, que es nacional y vale 7 mil pesos’”.

Industrias

Los costos de los medicamentos varían según la obra social, pero en general en nuestro país son muy altos (ver La importancia de los laboratorios públicos). “La industria farmacéutica es la única del país que se permite márgenes superiores de ganancia al mil % en su productos”, denuncia Rachid, quien apoya las iniciativas
como la Unidad de Producción de Medicamentos de la Facultad de Exactas porque es allí donde se nota la diferencia: “cuando el costo de fabricación del paracetamol no alcanza los 30 centavos, se vende a tres pesos. Eso deja ver los niveles de ganancia
y opera sobre las Obras Sociales de manera extorsiva, porque el medicamento está gastando el 33 % del gasto total de salud. Esto no sucede en otros lugares del mundo, en los cuales orilla entre el 12 y el 18 por ciento”. Al mismo tiempo, la vicepresidenta del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires, Isabel
Reinoso, suma otra problemática que para ella no puede continuar, y es que “tanto en el caso de PAMI como el de IOMA la industria gerencia los convenios. Esto no puede ser porque la industria es la que pone el precio, trata de inducir la venta de un producto porque tiene un interés económico, y así tiene la potestad de sugerir a la obra social o de establecer qué productos van y cuáles no; manejar el sistema de información, saber qué se está vendiendo en cada farmacia del país; entonces direcciona”. De esta forma, continúa la farmacéutica, “se ha distorsionado todo lo que es la vía legal de comercialización, primero con los medicamentos de venta libre
encontrándolos en cualquier lado y después con los de alto costo porque acá claramente las leyes existen, pero pasan cosas como las que pasaron el año pasado”.
(ver La causa).
Por otra parte en 1993 se eliminó el Nomenclador Nacional que fijaba los precios de las prestaciones. Esto garantizaba un criterio unificado pero, desde entonces “en cualquier lado se negocia de cualquier forma como se puede”, critica Rachid. Lo cual trae consecuencias para las OS y el afiliado directamente, debido a que, con este mecanismo, los prestadores incorporan diferentes precios que muchas obras sociales no
pueden cubrir y es allí cuando “te hacen una demanda judicial. Por más que lo solicitado no figure en el PMO. Esto no es protegido por parte de la superintendencia”, dice el representante de Ospida.
Al respecto, el gerente de Gestión Estratégica de esa dependencia, Jorge Leguiza manifiesta que: “el Decreto Nacional 9/93 dice: “Art. 6 — Déjase sin efecto todas las restricciones que limiten la libertad de contratación entre prestadores y obras sociales, así como aquéllas que regulen aranceles prestacionales de cualquier tipo”. “En este contexto la SSS no está habilitada ni a fijar precios ni a controlar aranceles. No obstante se ha trabajado en distintas instancias con los prestadores cuando se detectan desvíos importantes, a efectos de acercar a las partes”, afirma.
Reglas del juego Desde el punto de vista de Rachid además “el sistema de OS está desintegrado” y en ese sentido manifiesta que está impulsando una ley donde va a tratar de nuclear a todas las sindicales, las provinciales y el PAMI.
Mientras que, según analiza el investigador Daniel Maceira, el mayor problema no radica en la cantidad de OS, sino en la forma de coordinación de las mismas. Si el objetivo es ir en busca de un sistema de salud más equitativo y financieramente más solvente, lo que se debería hacer “es tratar de coordinar las prestaciones e incluso el marco regulatorio de la obra social provincial, los ministerios de salud provinciales y las delegaciones del PAMI. Esas tres instituciones deberían coordinar para poder brindar un paquete de servicios más equitativo y establecer reglas del luego homogéneas” .

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